佛山（云浮）产业转移工业园保障性住房建设项目（二期）第一标段“4.18”事故调查报告

2015年4月18日15时30分，位于都杨镇的佛山（云浮）产业转移工业园保障性住房建设项目（二期）第一标段建筑工地2号楼发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失80万元。   

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，云安区人民政府4月24日成立佛山（云浮）产业转移工业园保障性住房建设项目（二期）第一标段“4.18”事故调查组（以下简称:事故调查组），事故调查组由区安监局局长冯仕焕任组长、区检察院反渎职侵权局局长刘汉新任副组长，都杨镇政府、区公安局、区人社局、区建设局、区总工会、新区经发局、新区公建局以及区安监局等相关人员为成员。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、应急处置、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议；同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范措施及建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）佛山（云浮）产业转移工业园保障性住房建设项目（二期）第一标段基本概况

佛山（云浮）产业转移工业园保障性住房建设项目（二期）（以下简称：保障房二期项目）第一标段位于佛山（云浮）产业转移工业园，该建设项目经云浮市发展和改革局核准批复（云发改园〔2012〕4号）批准建设。保障房二期项目建设规模为：占地面积66665.98平方米；建筑面积139742.64平方米，共2891套，其中建设商住楼12栋（楼高13层的2栋、16层的4栋、17层的4栋、18层的2栋）；地下停车场12572.93平方米；项目估算投资50211.17万元，建设资金由云浮市中云投资有限公司(以下简称：中云公司)通过自筹以及融资方式解决，工程建设2016年12月完工。

中云公司于2013年9月对保障房二期项目（分2个标段建设，其中第一标段占地24亩，计划投资1.09亿元，建设保障房3栋，共648套，其中2013年建设任务300套，2014年建设任务348套；第二标段占地76亩，计划建设保障房9栋，附属建筑2栋）。第一标段进行了公开招标，工程由广东电白建设集团中标，工程合同18个月；拟从2013年10月30日开始施工，至2015年4月30日竣工完成。保障房二期项目的建设工程规划许可证由佛山（云浮）产业转移工业园国土资源和规划建设局核发，发证日期:2013年12月25日，编号：佛（云）国土规划建字第2013-047号。建筑工程施工许可证由佛山（云浮）产业转移工业园国土资源和规划建设局核发，发证日期:2013年12月30日，编号：445303201312300102。

根据云浮市人民政府办公室2013年11月19日印发的佛山（云浮）产业转移工业园保障性住房项目（二期）工作会议纪要精神，中云公司结合该公司的实际，以及有利于加强项目资金的管理和竣工验收后的审计工作，在2014年2月10日，中云公司与云浮市华晟建设投资有限公司(以下简称：华晟投资公司)签订保障房二期项目委托管理协议，由华晟投资公司主要负责保障房二期项目建设、施工管理、安全生产管理等的工作。

（二）事故相关单位情况

    1、建设单位概况。佛山（云浮）产业转移工业园保障性住房建设项目（二期）第一标段建设单位为中云公司，该公司成立于2012年08月21日；类型：有限公司（国有独资）；法人代表：梁科；注册资本：人民币贰亿元；工商营业执照由云浮市工商行政管理局核发，营业期限：长期；住所：云浮市云城区星岩二路76号；经营范围：受市政府、市国资委的委托履行所持有股权企业的股东职责；股权投资；城市基础设施、城市基础产业及市政公用事业项目投资。提供企业融资策划、投资管理咨询、资产管理服务。房地产开发。农村土地、农田水利整治项目及农民集中住房建设项目的建设经营。

 经公开招投标，2013年10月30日，中云公司与广东电白建设集团公司签订佛山（云浮）产业转移工业园保障性住房建设项目（二期）第一标段合同。2013年10月30日，中云公司与广州市穗科建设监理有限公司签订佛山（云浮）产业转移工业园保障性住房建设项目（二期）第一标段的监理工程《监理合同》。

2、委托管理单位概况。云浮市华晟建设投资有限公司是保障房二期项目受委托建设管理单位，公司类型：有限责任公司（国有控股）；住所：云浮市云城区都杨镇佛山（云浮）产业转移工业园标准厂房E幢四楼3号；法人代表：林华；注册资本：人民币壹拾捌亿元；成立日期：2012年8月6日；营业期限：长期；经营范围：受托进行土地开发、土地整理、土地经营管理、城镇开发、基础设施建设、土石方工程、房地产开发等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2014年2月10日，中云公司与华晟投资公司签订保障房二期项目委托管理协议，由华晟投资公司主要负责保障房二期项目建设、施工管理、安全生产和项目资金管理等的工作

3、监理单位概况。佛山（云浮）产业转移工业园保障性住房建设项目（二期）第一标段的监理单位是广州市穗科建设监理有限公司（以下简称：监理公司），该公司成立于1997年10月24日，法定代表人黄文峰，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；公司地址：广州市天河区燕岭路89号燕侨大厦1307、1308室；注册资本：人民币壹仟贰佰万元，工商营业执照由广州工商行政管理局核发，注册号：440106000368146，有效期自1997年10月24日至长期。监理资质证书编号：E144001215-4/3;有效期至2019年04月24日；业务范围：房屋建筑、市政公用、机电安装工程监理甲级。2013年10月30日，中云公司与监理公司签订佛山（云浮）产业转移工业园保障性住房建设项目（二期）第一标段的监理工程《监理合同》，委托该公司负责该工程的质量、安全和进度的监督管理工作。监理公司制订有项目监理规划和安全文明施工监理方案，主要由监理总监肖光一和监理员莫友灿负责现场施工监督和管理。

4、施工单位广东电白建设集团公司概况。广东电白建设集团公司是佛山（云浮）产业转移工业园保障性住房建设项目（二期）第一标段的总承建施工方，该公司成立于1986年3月17日，法定代表人陈世成，公司类型：有限责任公司，注册资本：人民币叁亿零捌佰万元，工商营业执照由电白县工商局核发，注册号：440923000004851，有效期自1986年3月至长期。主项资质等级：房屋建筑工程施工总承包壹级。该公司建筑施工安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2014〕001027延,有效期自2014年6月12日至2017年6月12日，许可范围：建筑施工，发证机关：广东省住房和城乡建设厅。

广东电白建设集团公司设立佛山（云浮）产业转移工业园保障性住房建设项目（二期）第一标段项目部(以下简称：保障房建设项目部)，负责工程施工建设、安全管理、建设工程有关的一切事务。公司任命华炜嘉为项目经理，负责现场施工管理。华炜嘉是国家一级建造师，持资格证书编号0298041；注册编号粤1441112211066；专业类别：建筑工程。任命安全员为朱文斌，持证书编号：粤建安C（2011）0003509。安全员何辉强，证书编号：粤建安C（2012）0010071。项目部编制有施工组织设计方案。

5、砌砖承包人李家斌基本情况。李家斌是江西省赣州人，1967年11月9日出生，家住赣县储潭乡白洞村塘头组20号，是个体包工头，没有营业执照，于2015年3月15日与保障房建设项目部周春光财务经理签订了保障房1、2、3号楼砌砖承包工程协议，主要是承包保障房项目1、2、3号楼所有砌砖工程，含地沟、化粪池、砂井栏板等各类造型装饰线飘窗隔板女儿墙等工作。死者姚永凤是李家斌雇请的砌砖班组劳务工。

    6、死者的基本情况。死者姚永凤，女，52岁，汉族，身份证号码：421022196302021849，户籍地：湖北省公安县南平镇鲍关村六组人。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2015年4月18日下午，李大发和妻子姚永凤像平常一样到保障房2号楼一楼工地从事砌砖工作，李大发是负责砌砖工作；姚永凤是杂工，负责抱砖和传递砌墙物料工作。砌墙施工地点位于1号楼与2号楼之间的负一楼到一楼楼梯墙，一楼靠近楼梯边有管道预留洞口（长1米×宽60厘米），管道预留洞口有两块木板盖面。15时许，李大发站在保障房二期项目2号楼一楼楼梯工程脚手架上砌墙体，一楼工作平台与负1楼之间约有4米高。姚永凤就在2号楼一楼工作平台负责抱砖（单个砖体积：长60CM×宽20CM×高20CM；重量约20斤）递给在脚手架上砌墙体的李大发，当姚永凤抱着两块砖向李大发砌墙的位置走过去，走到一楼连接负一楼管道预留洞口上面，脚踩上该木板时，未能踩到两块木板的受力支点，导致脚踏空，姚永凤直接从管道预留洞口坠落到负1楼（约有4米高）地面受伤。

（二）应急救援情况

事故发生后，同一起施工人员龚光柏发现后立即打120电话，120救护车于16时许到达，医护人员立即对伤者进行现场抢救，经医护人员抢救无效死亡。后经法医检验，综合意见为：姚永凤符合高坠致严重颅脑损伤而死亡。

云浮市公安局云安分局都杨派出所接报后即派警力前往事故现场处置。区安监局、新区经济发展局、新区公建局、都杨镇人民政府等单位也赶赴现场开展事故处置工作。

该次救援启动项目部的应急救援预案，经评估，救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，救援过程未发生次衍生事故，无救援人员伤亡，事故应急处置较好。但是，事故救援也暴露出现场救援条件设备不足，应急处置能力有待提高、改善。

（三）善后处理工作

新区公建局4月19日向施工单位下达了停工通知书，责令对保障房项目停止施工作业。都杨镇人民政府、区人社局、区总工会开展组织维稳及善后处理工作，协调处理家属与用工方的赔偿问题。

2015年4月20日，施工单位代表刘森与死者姚永凤的丈夫李大发、儿子李东就死者发生事故死亡事宜，在平等自愿的基础上进行协商，达成了赔偿协议，在云浮市云安区都杨镇人民调解委员会见证下，签订了《协议书》。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

经事故调查组调查核实，该事故造成一人死亡，造成直接经济损失80万元（含丧葬费、供养亲属抚恤金、一次性意外死亡补助金、家属方交通费等）。

四、事故发生的原因和事故性质 

（一） 事故原因

1.直接原因。

死者姚永凤安全意识淡薄，对作业现场安全危险因素未能及时发现和开展隐患排查治理，在搬运建筑材料走动中，脚踩上放在预留洞口上的木板时，因未能踩到木板的受力支点，导致木板折断而脚踏空，直接从管道预留洞口坠落到负一楼（约有4米高）地面受伤，经抢救无效死亡。

2.间接原因。

（1）承包施工单位保障房建设项目部安全生产主体责任不落实：一是将保障房二期项目1、2、3号楼砌砖施工分包给没有相应资质的承包者李家斌；二是未能按《安全生产培训管理办法》(国家安监总局44号令)等规定，对员工认真开展安全教育，导致姚永凤安全意识淡薄；三是隐患排查治理工作落实不到位，未能及时发现并消除安全隐患，致预留洞口未能按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80－91）第三章临边与洞口作业的安全防护第3.2.1；第3.2.2条规定设置固定防护设施和安全标志。

（2）广州市穗科建设监理有限公司在实施监理过程中，安全生产监理职责不到位，未认真履行保障房二期项目监理工作：一是发现问题未及时督促整改。在2015年4月14日《建设工程监理日记》中记录存在问题：“现场巡视，特别提醒、临边、洞口作业人员，要特别注意安全”，但没有发出告知书和整改书，没有处理意见，没有处理落实情况，项目负责人没有签名，只有在其它纪事（包括文明安全施工）记录有：“下午召开监理例会，主要是现场的进度、质量、安全的内容”，监理公司未按《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款规定：“工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告”的规定对发现的安全问题没有下达整改通知书；二是在监理期间，未能发现保障房建设项目部将1、2、3号楼砌砖施工分包给没有相应资质的承包者李家斌；三是管理上有漏洞。经查实，2015年1月至4月17日的《建设工程监理日记》中项目负责人未在《监理日记》上签名。

（3）受委托建设管理单位云浮市华晟建设投资有限公司，未能认真履行受委托《合同》有关职责：一是对施工单位未能严格跟踪管理，存在有砌砖施工分包问题未能及时发现；二是对监理单位督促检查、巡查不到位，未能及时发现监理工作存在漏洞。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，该事故是由于相关单位、责任人未履行安全生产管理职责，造成的一般生产安全责任事故。

五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

（一）承包施工单位保障房建设项目部，未严格落实建设佛山（云浮）产业转移工业园保障性住房建设项目（二期）第一标段的安全生产主体责任，对项目建设管理和员工培训教育不到位；同时，将保障房项目砌砖工程施工分包给没有相应资质的承包者李家斌，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包给或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”和《中华人民共和国建筑法》第二十九条第三款：“建筑工程总承包单位可以将承包工程中的部分工程发包给具有相应资质条件的分包单位；但是，除总承包合同中约定的分包外，必须经建设单位认可。施工总承包的，建筑工程主体结构的施工必须由总承包单位自行完成。建筑工程总承包单位按照总承包合同的约定对建设单位负责；分包单位按照分包合同的约定对总承包单位负责。总承包单位和分包单位就分包工程对建设单位承担连带责任。禁止总承包单位将工程分包给不具备相应资质条件的单位。禁止分包单位将其承包的工程再分包”的规定,导致事故发生，负有直接的安全生产主体责任。根据《中华人民共和国安全生产法》（主席令13号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，建议由区安监局对广东电白建设集团公司保障房建设项目部作出行政处罚。

（二）广东电白建设集团公司任命保障房二期项目经理华炜嘉(主要负责人)，全面负责保障房二期项目建设工地现场施工管理。华炜嘉未能正确履行职责，对建设项目的施工和安全管理等工作缺乏有效监督管理，对施工现场的安全隐患未能及时发现，并消除生产安全事故隐患，存在隐患整改不彻底。根据《中华人民共和国安全生产法》（主席令13号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，建议由区安监局对华炜嘉作出行政处罚。

（三）砌砖施工承包人李家斌，是砌砖施工现场管理的直接责任人，对砌砖工人的安全管理、教育培训和施工现场巡查、检查不到位，未能开展隐患排查和及时消除砌砖工作岗位的安全隐患;未能开展对雇员安全教育培训,提高雇员安全意识。根据《中华人民共和国安全生产法》（主席令13号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，建议由区安监局对李家斌作出行政处罚。

（四）保障房建设项目部要严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》和“四不放过原则”，追究相关责任人的责任。

（五）建议行业主管部门对有关责任单位和责任人依据相关法律法规作出处理。

（六）建议中云公司加强对委托建设管理公司监督管理，依据委托管理协议约定的职责，作出相应的处理。

六、事故防范和整改措施

（一）施工单位保障房建设项目部要认真落实企业安全生产主体责任，加强对建设项目施工现场和从业人员监督管理，彻底开展项目施工现场隐患排查治理工作，及时消除安全事故隐患，全面夯实安全生产基础，切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，确保施工的生产安全。

（二）施工单位保障房建设项目部要认真组织召开安全生产专题会议，通报这次安全事故原因，深刻吸取事故教训，严防类似事故及其他安全事故的发生。

（三）施工单位保障房建设项目部要认真履行安全生产管理职责，按照《安全生产培训管理办法》(国家安监总局令44号)，认真组织员工进行安全培训，切实提高员工的安全风险防范意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟练掌握相关规章制度和安全操作规程。

(四) 委托建设管理单位、施工单位、工程监理单位要严格执行《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规，认真履行职责，依法承担建设工程安全生产监管责任，确保建设工程施工安全。

（五）行业主管部门要认真做好行业领域的安全监管工作,进一步落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，建立健全完善安全生产责任体系。要加强对建设工程的督促检查和工作指导，严格贯彻落实建筑工程的安全管理标准、条例，按照相应的规章制度行使安全监管职责。

  佛山（云浮）产业转移工业园保障性住房建设项目（二期）

            第一标段“4.18”事故调查组(代章)

                  2015年8月11日